保険金の不正請求を防ぐには？

保険金の不正請求を防ぐにはどうしたらいいですか？

保険金の不正請求が生まれる背景

請求者が有利な制度構造

保険金請求は、原則として「請求者の申告」と「医師などの書類」に基づいて進められます。
そのため、制度上どうしても申請側が主導権を握る構造になりやすく、不自然な申告があっても、明確な反証がない限り審査側は追及しにくいのが現実です。気づかないうちに不正請求に応じてしまうと、保険会社が本来支払う義務のない保険金を失ってしまいます。この「主張されたことを信じざるを得ない」仕組みが、不正請求の入り口となることがあるため、疑わしく思う場合には徹底的に調査することも重要です。

ある程度ならバレないと誤認されている

保険請求における確認プロセスが書類中心であることから、残念ながらある程度の誤魔化しならバレないと誤認している請求者も存在します。
特に、事故や傷病の詳細が本人の説明ありきで成り立っている場合、生活実態との乖離を隠せば外部から見抜きにくくなります。例えば、自己によって重大な怪我を負ったために仕事ができなくなったと申告しているのに、実際は問題なく働いていたということも往々にしてございます。不正請求を「軽く考えている人が多い」と捉え、事の重大性をきちんと伝える対処が有効になります。

この問題を放置するリスク

保険金の不正請求を見過ごすと、金銭的損失だけでなく、企業としての信頼や仕組みの健全性までもが揺らいでしまいます。
特に、保険金の不正請求が広範囲に及んだ結果、全契約者の保険料が引き上げられるなど、誠実な顧客に負担が及ぶ事例も多いのが問題です。「証拠がないから仕方ない」と流してしまえば、他の請求者にも甘さが伝わってしまうことに。それ以外にも以下のリスクを避けるために、早期に適切な対処を取ることが必要です。

保険金の不正請求を防ぎたい時に必要なこと

「この請求、本当に正当なのだろうか…」保険会社の現場では、書類上は問題がなくても、違和感が残るケースが少なくありません。
だからといって、根拠なく請求者を疑えばクレームや信用問題に発展する恐れも。大切なのは、感覚ではなく客観的な矛盾を丁寧に洗い出すことです。特に、生活実態と申告内容にズレがある場合は、不正請求のサインであることも。診断書だけでなく、事故の前後にどんな行動があったのか、どのように生活していたのかを冷静に把握することで、曖昧だった違和感が「具体的な判断材料」として見えてきます。

保険金の不正請求を防ぎたい時にできること

自分で行えること

不正請求を疑う場合でも、まずは社内でできる範囲の確認を丁寧に行うことが重要です。
情報を整理し、申請内容と現実の行動や状況に矛盾がないか見極めましょう。特に、申請者の生活実態やSNS投稿、過去の請求パターンなどは、社内で把握できるケースもあります。ここでは、保険会社側で可能な調査や記録の取り方を紹介します。どれもリスクの少ない、初動として有効な方法です。

自己調査で気を付けること・リスク

一方で、社内調査だけで不正の証明を目指すのは、かえって問題を複雑にしてしまうこともあります。
相手のプライバシーに踏み込みすぎればトラブルになる可能性もあり、慎重さが求められます。判断がつかない場合は、証拠集めではなく「事実整理」に徹し、必要な場面では専門機関の手を借りるのが安全です。以下に代表的なリスクをまとめました。

自分で解決できない場合に利用できる専門家

慎重に調べても判断がつかない、不正の疑いはあるが確証が持てない。
そんなときは、第三者の力を借りることも重要な選択肢です。特に探偵や弁護士はそれぞれ異なる角度からのサポートが可能です。証拠の収集や顧客対応、社内の心理的負担の軽減まで、プロの支援を得ることで、より安全で正確な判断ができるようになります。

保険金の不正請求を防ぎたいなら探偵調査が有効な理由

探偵事務所・興信所で行えること

探偵調査を活用することで、保険金請求者の生活実態や行動を客観的かつ合法的に確認することが可能になります。
事故後も普通に出勤していたり、療養中のはずが外出を繰り返しているなど、書類では見えない「事実」を記録することで、不正の有無を明確にできます。証拠が揃えば、請求の可否判断も冷静かつ公正に行えるため、保険会社にとってはトラブル回避や信頼維持にもつながる重要な手段となります。

探偵興信所を利用するメリットとデメリット

メリット

探偵調査のメリットは、書類では見えない矛盾を事実として可視化できることです。
保険金請求は多くの場合、提出書類や本人の申告に依存しています。探偵による調査を活用することで、そうした主張と実際の行動や生活との間にある矛盾を、証拠として明確に可視化できます。たとえば、「就業不能」とされている期間に日常的な外出や勤務が確認されれば、査定判断において極めて強い根拠になります。書面だけでは見逃されていた事実を、第三者の視点で冷静に把握できることは、内部対応では得にくい大きなメリットです。

デメリット

反対にデメリットは、法的対応を前提にした証拠の整理が必要になるという点です。
探偵による調査結果が「不正の疑いあり」と示した場合、保険会社としては「その後どう対応するか」を社内で明確にしておく必要があります。たとえば支払い拒否、契約解除、場合によっては損害賠償請求など、法的手段を視野に入れた準備が必要になるケースも考えられます。そのため、調査を依頼する段階から、弁護士と連携しながら判断フローを整備しておくことが、このデメリットを回避する大切なポイントになります。当社ではその点も想定し、調査前に丁寧なヒアリングを行っています。

同業種からの類似依頼例

同業からの過去の依頼例

保険金の不正請求は、申請書類が整っているがゆえに見抜きづらく、対応を誤れば企業の信用にもかかわるデリケートな問題です。
特に自由度の高い働き方をしている職業や、業務実態の確認が難しいケースでは、書類上の情報だけでは判断できないことも多々あります。ここでは、実際に調査依頼があった事例をもとに、どのように不正が明らかになったのかをご紹介します。

【ケース1】夜職の労災申請に矛盾が

【ケース2】個人事業主の長期療養申請

よくある質問とその答え

探偵興信所の法人・企業向け調査をご利用ください

保険金の不正請求を防ぐには、申請内容と実態の整合性を冷静に確認することがとても重要です。
そしてその事実確認は、探偵調査によって現実的かつ合法的に可能になります。自己判断ではどうしても限界があり、対応を誤ると顧客トラブルや風評リスクにもつながります。実際に「費用はかかったけれど、やっぱり真実を知れてよかった」という声を多くいただいています。同様のケースで、探偵調査を活用される保険会社様は年々増加しています。不安を抱えたままにせず、まずは24時間対応の無料相談窓口をご活用ください。

•  記事作成者
  探偵S
  この記事を書いたのは、探偵業界２２年の探偵Sがこれまでの依頼や調査経験を活かして、ユーザーの皆さんにとって有益な情報をわかりやすく作成しています。
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